ביטוח בריאות

הצורך בביטוח בריאות פרטי בעידן הרפואה הציבורית

הרפואה הציבורית בישראל, או בשמה הנוסף "סל התרופות הממלכתי", מאפשרת לחולים לקבל תרופות במגוון מאוד רחב, בעלויות יחסית זולות, אך בפירוש הן בתקנון "חוק ההסדרים" והן בתקנון "סל התרופות הממלכתי" מצוין כי "מדובר בתרופות שאינן מצילות חיים".

אחת לשנתיים יושבים מיטב המוחות של הרפואה בישראל, וקובעים אילו תרופות ייכנסו לאותו הסל ואילו לא.

סל התרופות הממלכתי עמד בשנת 2024 על 650 מיליון ₪ בלבד מתוך סכום תרופות אדיר של 3 מיליארד ₪, כלומר הסטטיסטיקה בסוף מנצחת.

ביטוח בריאות פרטי בישראל של המאה העשרים ואחת, הוא כבר לא עניין של מותרות,

הוא חובה לכל אדם והיום הוא במחיר שווה לכל כיס.

לא מעט אנשים טועים לחשוב כי כיסוי שב"ן של קופות החולים (מכבי "זהב" או "שלי", כללית "מושלם\פלטינום", מאוחדת עדיף\שיא, לאומית "זהב\כסף") ייתן להם את החוסר ב"תרופות מצילות חיים",

אך גם כאן לצערנו, מדובר בטיפולי שיניים, טיפולי הריון, אופטיקה, בדיקות עבור התפתחות הילד אבל לא מטפל עבורנו ב"קטסטרופות"!.

חשוב אפוא לתת את הדעת ולהשלים החוסרים באמצעות כיסויים פרטיים,

מה כולל ביטוח בריאות פרטי?

רובד ראשון – רובד הקטסטרופות:

• תרופות שאינן בסל התרופות
• השתלות וטיפולים מיוחדים חו"ל
• ניתוחים חו"ל

נכון להיום (שנת 2025) לא ניתן לרכוש כיסויים נוספים\אחרים ללא 3 כיסויי הבסיס הללו.

העלות הכוללת של שלושת כיסויי הבסיס לאדם בן 35 תעלה סביב 60 ₪ לחודש בסה"כ, בגיל 50 סביב 80 ₪ לחודש ובגיל 60 כבר סביב 140 ₪ בכל חודש.

רובד שני – ניתוחים בישראל משקל ראשון\ ניתוחים משלים שב"ן

בחודש 07/24 נכנסה לתוקפה (עוד) רפורמה בביטוחי הבריאות שאומרת כאמור שלא ניתן לרכוש פוליסת ניתוחים ללא כיסויי הבסיס.

כיסוי מסוג "משלים שבן" – יאפשר למבוטח לגשת ראשית לקופת החולים לכיסויי ה"פלטינום" "שלי" \"זהב" או "עדיף" ולתבוע קודם כל משם.

ואז יהיו שלושה מסלולים אפשריים למבוטח:

א. המנתח שבחר המבוטח עובד עם חברת הביטוח וקופת החולים של המבוטח – במקרה כזה תהיה חייב לבצע את הניתוח דרך קופת החולים וחברת הביטוח תשלים הוצאות נוספות כמו השתתפות עצמית בניתוח ( כן, בקופת החולים משלמים השתתפות עצמית ) ו/או ייעוץ לפני ניתוח

ב. המנתח שבחר המבוטח לא עובד עם קופת החולים אך עובד עם חברת הביטוח – המקרה זה חברת הביטוח תממן באופן מלא את הניתוח ותעמוד בתורים של בית החולים הפרטי ולא בתורים של השב"ן.

ג. המנתח שבחר המבוטח אינו עובד עם קופח ולא עובד עם חברת הביטוח – במקרה זה לא יהיה מימון לניתוח.

כדי לא להיכנס ל"פינות" לא רצויות ובמידה והתקציב החודשי מאפשר – לעולם אמליץ למבוטח לרכוש פוליסת "ניתוחים משקל ראשון".

נכון להיום חברות הביטוח עובדות עם מעל 1500 רופאים פרטיים כל אחת מהן, עבודה עם נספח זה מאפשרת לנצל את מקסימום הזכויות להם זכאי המבוטח – ללא השתתפות עצמית וכולל החזר על הייעוץ עם המנתח!

כמו כן ברוב המקרים יוכל המבוטח להקדים את הניתוח לפרק זמן סביב – חודש מרגע התביעה ולא לחכות בממוצע 3-6 חודשים ברפואה הציבורית!